“咬定”病历不放松

    为提高病历书写质量，强化病历内涵建设，我院在探索病历质控的新模式、新方法过程中，本着“咬住病历不放松”的精神，不断总结经验和教训，进一步扎实开展“规范化病历书写现场指导与交流”工作，有力促进了临床科室病历书写质量的持续提高。今年1-9月份，全院收治住院病人4.4814万人次，完成手术14920例次，在工作量持续增加的情况下，病案甲级率始终保持在95%以上。

    病历书写质量集中反映医疗质量的实施情况，是医院的基础工作，也是临床工作实践的总结，又是处理医疗纠纷的法律依据。病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。要提高医院的医疗质量和医疗安全，增强病历内涵的质量是基础工作之一。

    神经外科认真对待医院下发的《病历质量通报》，对医院提出的三十件大事之一“规范化病历书写现场指导与交流”工作非常重视，业务院长、主任肖玉强多次利用科室早会宣讲病历书写质量的重要性，责成责任主治医师赵江多次与病案室沟通，在科室病历质量管理方面持积极态度。医生付振宇、郄福忠、陈刚、李明等态度端正，遇到问题及时与质控人员沟通，使一些质量问题得到有效整改。

    为进一步落实医院“规范化病历书写现场指导与交流”工作，按照推进计划，2011年9月16日，病案室相关人员深入到住院三部神经外科10、11病区与医生进行现场交流。副主任付立旗、曹振宇带头参加了本次会议。交流会上病案室质控人员就目前神经外科病历质量问题、医学统计、疾病分类与编码等方面的问题与医生进行面对面交流，本着科学、求实的态度，双方在和谐氛围中互相商量，统一意见。并对科室医生进行了病历书写规范的培训，取得了较好的效果。

    现场进行的“病历书写规范”培训主要通过扫描病历实例图片，将神经外科病历问题展示给住院医生，为避免或预防医疗纠纷出现以及医疗安全隐患的存在，讲解了大量的医疗纠纷案例，以此来加深住院医生的责任意识与法律意识。

    通过严格质控、有效沟通，针对性地开展病历书写规范的培训，使临床医生在认识方面逐渐有了根本性转变，充分认识到病历的重要性，思想上能够主动写好病历。现场交流与指导工作的开展，促进了临床医生的病历书写能力的提升，是我院病案管理的创新之举。

    今后相当长一段时期内，病案室将继续按照推进计划深入到各临床科室，开展“规范化病历书写交流与指导”工作，与临床科室进行面对面交流与讨论，有效解决日常病历管理中的问题。